Cómo leer una nota abierta

Abajo encontrará una variedad de notas que los pacientes han compartido con nosotros durante los años, así como descripciones breves de cómo las utilizaron.

Después de una consulta médica, los médicos, los profesionales de enfermería y otros proveedores de atención médica redactan notas en las que resumen información importante sobre usted. Estas notas se convierten en parte de su historia clínica. Cuando se comparte una nota con usted se convierte en una “nota abierta”.

La manera más frecuente de acceder a sus notas es a través del portal en línea seguro que su proveedor de atención médica pone a disposición de sus pacientes. Al usar este portal seguro y gratuito, puede, entre otras cosas, solicitar citas, comunicarse por mensajes con su equipo de atención médica y ver su historia clínica, incluidas las notas. Si su médico(a) o profesional de enfermería no usa un portal web, puede solicitar gratuitamente una copia digital o impresa de estos registros. Si no está registrado(a) en el portal, póngase en contacto con su proveedor para averiguar cómo crear una cuenta en el portal.

Cuando leo mi nota, ¿qué preguntas debo hacerme?

  • ¿Esta nota describe con precisión la consulta?
  • ¿Están correctos los medicamentos, los síntomas y los problemas de salud?
  • ¿Debo compartir mi nota con otro miembro de mi equipo de atención o mi familia?
  • ¿Hay algo que me preocupe que quiera aclarar?
  • ¿Hay algo que no entienda? ¿Puedo obtener ayuda para entender los términos médicos, un diagnóstico o el plan de atención?
  • ¿Hay información que me olvidé de compartir con mi médico, como síntomas o antecedentes familiares importantes?
  • ¿Hay errores en mi historia que debo hacer que se corrijan?

Ejemplos de notas

Estos son ejemplos de notas reales escritas por médicos, enfermeros o profesionales de salud mental, con descripciones de cómo el paciente utilizó cada nota. Estas notas se comparten con autorización. Se han retirado los datos de identificación.
 
Las notas de los médicos han sido escritas en inglés. Las notas que se muestran aquí han sido traducidas al español para ayudarle a entender lo que podría ver en una nota. Si no lee inglés, es posible que necesite pedirle a un amigo o familiar que le ayude a entender sus notas.
 
Cómo se ven notas depende de muchas cosas, como por ejemplo quién escribió la nota, el tipo de consulta o dónde recibió atención. Algunos son breves, mientras que otros incluyen una descripción completa de su consulta. Las notas más largas pueden incluir detalles sobre su salud como problemas pasados o resultados de pruebas. Algunas notas podrían contener material que no parece relevante. Puede ser necesario por motivos relacionados con el seguro u otras normas y reglamentos. Estas notas de muestra le dan una idea de la información incluida en las notas médicas. Piense en por qué podría ser útil leer sus propias notas.

Descargue notas de muestra:

Nota del médico: Cirujano ortopédico
Este paciente visitó un especialista ortopédico para hablar sobre un reemplazo de cadera. En esta nota, el médico describe la consulta y los síntomas del paciente. El médico también describe los próximos pasos que debe realizar el paciente, incluidas las citas de seguimiento. El paciente usó la nota para recordar las citas que necesitaba hacer. También compartió la nota con un familiar que ayuda con su atención. Finalmente, el paciente guardó la nota en un archivo en casa en caso de que desee una segunda opinión en el futuro.
Nota del cirujano: Antes de la cirugía de oído, nariz y garganta
Esta paciente visitó a un cirujano de oído, nariz y garganta. Como preparativo para una operación, el cirujano necesitaba determinar si podría colocarse un tubo de respiración en las vías respiratorias de la paciente. La nota resumía la historia clínica de la paciente y describía la cirugía que se iba a realizar. Contenía una jerga médica difícil, incluidas las palabras “otorrea” y “coana”.
 
La paciente dijo que no entendía esas palabras, pero aun así le gustó leer la nota. Ella utilizó Internet para buscar los términos. Para prepararse para la cirugía, hizo una lista de preguntas. Y pudo compartir la nota del cirujano con su médico de atención primaria en otro hospital.
Nota del trabajador social: Salud mental
Esta paciente tiene citas semanales de terapia con un trabajador social. Hablan sobre los sentimientos de depresión y ansiedad de la paciente, que empeoraron después de un diagnóstico de enfermedad de Parkinson. En esta nota, el terapeuta describe la salud física y mental de la paciente y resume las estrategias de afrontamiento de las que hablaron en la sesión de terapia.
 
Para la paciente fue un alivio ver que su terapeuta entendía bien su enfermedad. El Parkinson está afectando su memoria, así que revisar las notas le ayudó a recordar lo que debía hacer entre visitas. Además, la paciente podría imprimir la nota y llevarla a otros médicos. Ahora, todos los miembros del equipo de atención médica de la paciente están informados sobre su atención.
Nota del médico: Manejo de enfermedades crónicas
Esta paciente tiene tipo 1 diabetes y otras dos afecciones de salud crónicas. Ella dice que siente saludable a pesar de su complicada vida médica. Toma varios medicamentos y usa sus notas para ocuparse de cuidar su salud.
 
Cuando recogió su medicamento en la farmacia, le pareció que las instrucciones estaban incorrectas. El endocrinólogo que la atiende no está ubicado en el mismo hospital donde ella recibe el resto de su atención médica. Esta paciente imprimió sus notas para compartirlas con su endocrinólogo. Las notas han ayudado a que ella se sienta una experta en sus propias enfermedades. Es importante para ella que toda su equipo de atención médica tenga acceso a la misma información.